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Câncer de Mama

Dr. Antônio Carlos Buzaid, Oncologia (clínico)
Publicado em 01/10/2017 - Atualizado em 09/10/2017


O que é?

Quando se fala a palavra câncer de mama, estamos nos referindo a um grupo de tipos de câncer que se origina na mama, chamados de carcinomas. Há mais de uma dúzia de tipos de carcinoma de mama com comportamentos diferentes. A mama foi programada para a amamentação e os carcinomas se originam no aparato desenhado para esta função. Podem se originar tanto nos lóbulos, estruturas arredondadas que desembocam nos ductos mamários, quanto nos ductos, túbulos que levam o leite até o bico do seio (também chamado de papila mamária).

Fatores de Risco

Fatores de risco são qualquer situação ou característica que aumente o risco de desenvolver um câncer. Ao contrário de alguns tipos de tumor, para os quais existe relação clara entre um fator de risco e o aparecimento da doença (como é o caso de fumo e câncer de pulmão), no caso do câncer de mama não há fatores isolados que possam explicá-lo. Dentre os fatores de risco alto, se destacam a presença de mutação dos genes BRCA, história prévia de biópsia com hiperplasia atípica, história de vários casos de câncer na família mesmo sem que se identifique uma mutação específica e idade avançada (quanto maior a idade, maior o risco de câncer de mama). Os fatores de risco moderado incluem primeira menstruação antes dos 12 anos de idade, parto do primeiro filho depois dos 35 anos, e menopausa tardia. Dentre os fatores de baixo risco, se destacam consumo de álcool, obesidade, e terapia de reposição hormonal (ainda controverso).

Sintomas

Nas fases iniciais, o câncer de mama não produz sintomas, exceto pela palpação de um nódulo na mama. Como é indolor, essa irregularidade costuma ser descoberta somente durante a mamografia.

As mulheres que não realizam a mamografia de rotina têm grande chance de perceber a presença do tumor apenas quando ele atingir cerca de 2 a 3 cm. Já aquelas que fazem o exame regularmente recebem o diagnóstico bem antes, aumentando a possibilidade de cura.

Somente nos casos mais avançados, a paciente pode se queixar de dor e perda de peso.

Prevenção

Hábitos saudáveis de vida incluindo dieta saudável e baixa ingesta de álcool diminuem o risco de desenvolver câncer de mama.  Para pacientes com altíssimo risco de desenvolver câncer de mama, como aquelas portadoras de mutação dos genes BRCA, a retirada das mamas (preservando a aréola e o bico dos seios) é recomendável. Este procedimento é chamado de mastectomia preservadora de pele e complexo areolo-papilar ou adenectomia.  Para pacientes com risco usual de desenvolver câncer de mama, recomenda-se uma mamografia anual a partir dos 40 anos. Alguns autores recomendam incluir um ultrasom das mamas em mulheres jovens com mamas muito densas pois a mamografia é pouco útil nestes casos. 

Diagnóstico

A semelhança da maioria dos cânceres, o diagnóstico do câncer de mama é realizado através de uma biópsia.  A biópsia deve ser com uma agulha grossa ou incluir a retirada de parte ou todo o nódulo da mama, a fim de permitir análise adequada do tumor pelo patologista. Simplesmente dizer que é câncer, não é suficiente. É necessário que o material seja suficiente para que o patologista possa definir o tipo de câncer de mama e o status dos receptores hormonais (estrógeno e progesterona) assim como o status do HER-2 (proteína que confere maior agressividade às células cancerosas).  O tipo de tratamento irá depender de todos estes fatores.

Tipos de biópsia de um nódulo suspeito na mama: Biópsia tipo excisional permite a remoção do tumor na íntegra (A). Biópsia por agulha fina obtém um conglomerado de células e permite, em geral, diferenciar o tumor benigno do maligno (B). Biópsia tipo core obtém um pequeno cilindro de tumor e permite análise mais detalhada das suas características (C). Biópsia por mamotomia pode ser guiada por um mamógrafo ou até mesmo por ultrassonografia. É particularmente útil em lesões muitos pequenas e obtém um cilindro de tumor bem maior que a biópsia tipo core (D).

Tratamento

De modo simplístico, o tratamento irá depender do tipo histológico do câncer de mama, o status dos receptores hormonais e do HER-2 e do estadio, isto é, o quão avançado o câncer se apresenta ao diagnóstico. Para efeito da escolha do tratamento, os cânceres de mama podem ser classificados em 3 tipos:

1) Aqueles que tem expressão de receptores hormonais e tem o HER-2 negativo - chamados de luminais;

2) Aqueles que tem o HER-2 positivo, com os receptores hormonais positivos ou negativos - chamados de tumores HER-2 positivos;

3) E aqueles que não tem nenhum receptor presente, isto é, não tem receptor de estrógeno, progesterona ou HER-2 e são chamados de triplo negativos.

Tratamento para as pacientes com tumores luminais, localizados

Em geral, as pacientes são operadas primeiro e, depois, a depender do resultado da patologia, recebem ou não quimioterapia. Hormonioterapia é usada de rotina nestes casos.  Alguns testes de alto custo (não cobertos pelas seguradoras no Brasil) que avaliam os genes do tumor, como o OncotypeDx e o Mammaprint, pode ser usados para determinar se o paciente deve ou não receber quimioterapia preventiva, antes de se iniciar a hormonioterapia preventiva. Essses tratamentos preventivos são chamados de adjuvantes.

Tratamento para as pacientes com tumores HER-2 positivos, localizados

Nos casos dos tumores HER-2 positivos e cujo tumor tem mais de 2 cm ou a paciente já se apresenta com linfonodo axilar envolvido, é recomendável quimioterapia preoperatoria conjuntamente com medicamentos antiHER-2 antes da cirurgia (chamada quimioterapia neoadjuvante). Para pacientes com tumores menores de 2 cm e com linfonodo negativo, a cirurgia para a mama deve ser realizada primeiro, seguido de uma quimioterapia adjuvante mais branda.

Tratamento para as pacientes com tumores triplo negativos, localizados

Neste casos, exceto nos tumores muito pequenos (menores que 1 cm), é preferível dar a quimioterapia preoperatoria e depois seguir com cirurgia. Caso haja tumor residual no especimen cirúrgico, a paciente deve receber uma quimioterapia oral preventiva chamada capecitabina. Como esses tumores não tem receptores hormonais, as pacientes não recebem hormonioterapia preventiva após a cirurgia.  

Pacientes com tumores metastáticos para outras partes do corpo

O tratamento irá depender do tipo de tumor (luminal, HER-2 positivo ou triplo negativo) e da extensão da doença. Pacientes com tumores luminais e baixo volume de doença são tratadas, em geral, com hormonioterapia. Quando não mais respondem a hormonioterapia, vão para quimioterapia. Pacientes com tumores HER-2 positivos recebem inicialmente quimioterapia associada a terapia antiHER-2. Se o tumor tiver receptores hormonais, depois recebem terapia antiHER-2 conjuntamente com hormonioterapia. Pacientes com tumores triplo negativos são sempre tratados com quimioterapia.

NOVIDADES NO TRATAMENTO E CURA DO CÂNCER

Há 6 grandes modalidades de tratamento para o câncer:

1) Cirurgia

2) Quimioterapia

3) Radioterapia

4) Hormonioterapia

5) Terapia Alvo

6) Imunoterapia

As duas modalidades que tiveram os maiores avanços foram a terapia alvo, que consiste em medicamentos que atuam em pontos especificos da celula cancerosa e a imunoterapia, que consiste em medicamentos que melhoram o sistema imune ou na infusão de células modificadas que atacam diretamente as células cancerosas.

Dentre os medicamentos que melhoram o sistema imune, um dos mais importantes são os chamados de inibidores de checkpoint. Os checkpoints são pontos de frenagem do sistema imune rotineiramente presentes no funcionamento do sistema imune. Eles são desenhados para evitar uma estimulação excessiva do sistema imune, o que levaria a um ataque do sistema imune contra o próprio corpo do paciente. Um dos mecanismos mais importantes pelos quais as células cancerosas conseguem escapar do ataque do sistema imune é pela produção de substâncias que freiam o sistema imune, evitando assim que ele destrua as células cancerosas. A substância mais bem estudada é o PDL1 que se liga ao receptor PD1 presente no linfócito T, o grande soldado do sistema imune. Hoje temos no mercado brasileiro dois inibidores do PD1, o nivolumabe e o pembrolizumabe, que não permitem a ligação do PDL1 que é produzido no tumor inibir o linfócito T. Os canceres que mais se beneficiam destas medicações são o melanoma, o câncer de pulmão e do rim, mas ambos antiPD1 são ativos em muitos outros tipos de canceres.

Para assistir os vídeos do Dr. Antônio C. Buzaid produzido pelo Instituto Vencer o Câncer, clique aqui.

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